10.04.2020.Тема уроку:
Поняття про рани, класифікація ран і їх ускладнень
Основні поняття про рани, їх види та характеристики.Шкіра захищає людину від негативних зовнішніх впливів (тертя, мікробів, розтягнення, тиску) та зневоднення орга¬нізму. Вона багата на нервові закінчення і нервові волокна, які забезпечують її чутливість. Тому шкіру слід ретельно оберігати від поранень.
Рана — це пошкодження, що характеризується порушенням цілісності шкіряного покриву, слизових оболонок, а іноді й глибоких тканин, яке супроводжується болем та кровотечею.
За своїм походженням рани бувають:
- вогнепальними,
- різани¬ми,
- рубленими,
- колотими,
- забитими,
- рваними,
- вкушеними,
- операційними.
Також розрізняють поверхневі і проникні пора¬нення (коли пошкоджуються внутрішні оболонки черевної, грудної та інших порожнин).
Вогнепальні рани виникають у результаті поранен¬ня кулями, мисливським дробом чи осколками. Вони бувають наскрізні (коли куля проходить крізь тканини і не затримується, тобто має вхідний та вихідний отвори, причому вихідний отвір завжди більший за вхідний), сліпі (коли куля чи осколок залишається в тканині, є лише вхідний отвір) та дотичні (коли куля, пролітаючи по дотичній, пошкоджує шкіру, не проникаючи всередину глибоких тканин). Найнебезпечніші з вогнепальних ран — сліпі, оскільки сторонній предмет, що залишається в тілі, спричинює нагноєння. Крім того, у канал, що утворився після проходження кулі чи осколка, можуть потрапити шматки одягу, земля та ін., що, в свою чергу, може призвести до інфікування тканин і швидкого розвитку тяжких гнійних запалень. Вогнепальні поранення часто бувають комбінованими, коли ушкодження зазнають кілька органів і порожнин, що спричинює порушення багатьох функцій організму.
Різані рани характеризуються незначним пошкодженням шкіри, рівними краями. Стінки рани зберігають життєздатність, як правило, сильно кровоточать, довго загоюються, але меншою мірою піддаються інфікуванню.Колоті рани так само мають невелику поверхню пошкодження шкіри, але можуть сягати значної глибини, яку нерідко важко визначити. Такі рани небезпечні тим, що ушкодження внутрішніх органів може спричинити внутрішню кровотечу.
Рублені рани мають неоднакову глибину, супроводжуються забиттям м'яких тканин, що може бути причиною нагноєння і змертвіння їх клітин.
Забиті і рвані рани виникають внаслідок грубої механічної дії, що інколи супроводжується пошкодженням сухожиль, м'язів і судин. Різновидом цих ран є розтрощені рани складної форми з нерівними краями, просоченими кров'ю, некротизацією тканин на значній ділянці, де створюються сприятливі умови для розмноження хвороботворних мікроорганізмів.
Укушені рани навіть за наявності невеликих пошкоджень можуть завдати тяжких наслідків, оскільки завжди сильно інфіковані. Зі слиною тварин передаються надзвичайно небезпечні захворювання — правець, сказ тощо.
Операційні рани завжди стерильні, оскільки завдаються хірургічним інструментом під час операції і перебувають під постійним наглядом працівників медичної служби.
Навіть незначна рана може загрожувати життю і здоров'ю людини. Крім того, після неправильної обробки рани назавжди залишається неприємний рубець, тому треба приділяти пильну увагу обробці ран і профілактиці їх ускладнень.
Асептика і антисептика, види антисептики.
При першій допомозі великого значення набуває своєчасна і правильна обробка рани. Бруд, пісок, землю слід змити пероксидом гідрогену. Скіпки та інші дрібні сторонні предмети видалити за допомогою пінцета чи голки, змочених у спирті. Під час обробки рани уникайте кашляння, намагайтеся навіть не дихати на рану, бо можна легко занести інфекцію. Перед накладенням пов'язки шкіру навколо рани треба обробити спочатку ефіром чи пероксидом гідрогену, а потім змастити розчином йоду.
Асептика — це сукупність заходів, спрямованих на попередження потрапляння мікроорганізмів у рану, оскільки саме вони найчастіше є джерелом основних видів ускладнень.
Правила асептики доволі прості.
1. Перед поданням допомоги потрібно ретель¬но вимити руки.
2. Не можна торкатися рани руками.
3. Ні в якому разі не можна досліджувати рану пальцем і видаляти з її глибини чужорідні тіла (осколки, ошурки, клапті одягу тощо). Це може призвести до більшого забруднення або кровотечі.
4. Не можна промивати рану водою з-під крана чи іншими рідинами, не призначеними для цього (за винятком ран від укусів тварин). Це тільки збільшить кількість мікробів, оскільки вони будуть змиті з країв рани і занесені вглиб. Можна лише зняти бруд з рани, але очищення має проводитися в напрямку від рани.
5. Шкіру навколо рани можна змастити розчином йоду чи бриліантового зеленого. Не можна допускати потрапляння спиртових розчинів у рану, оскільки спирт вбиває живі клітини, що сприяє нагноєнню і посиленню болю.
6. Рана завжди повинна бути захищена асептичною пов'язкою. Якщо після накладання пов'язки кров швидко її просякає, знімати пов'язку не слід, потрібно просто підбинтувати ще кілька шарів.
Заходи асептики доповнюють антисептичними заходами, що сприяє ефективній боротьбі з інфекційним зараженням.
Антисептика — система заходів, спрямованих на зменше¬ня кількості мікроорганізмів, що потрапили в рану або в тканини і органи. Розрізняють механічну, хімічну, фізичну й біологічну антисептику.
Механічна антисептика полягає у первинній хірургічній обробці рани і передбачає видалення скіпок, колючок, осколків.
Хімічна антисептика — використання для знищення мікробів різних хімічних речовин (розчинів йоду, пероксиду гідрогену, перманганату калію, риванолу, мазі Вишневського та ін.).
Фізична антисептика ґрунтується на згубній дії на мікро¬організми деяких фізичних факторів. Так, мікроби гинуть під дією ультрафіолетового випромінювання, несприятливі умови для їх життєдіяльності створюються під час висушування рани, її дренажу (видалення з рани рідини, що завжди утво-рюється).
Біологічна антисептика полягає у використанні спеціаль¬них речовин — антибіотиків для профілактики і лікування інфекції. До таких речовин належать пеніцилін, стрептоміцин, синтоміцин, тетрациклін, еритроміцин, морфоциклін, сигмамацин, левоміцетин, піопен, цепорин, оксацилін, сульфати неоміцину і гентаміцину тощо. Вони застосовуються як місцево (промивання і обприскування ран, змащування мазями), так і для загального впливу на організм (через рот, під шкіру, внутрішньовенно).
Якщо при поданні допомоги під рукою не виявилось ніяких антисептичних засобів, можна обмежитися накладанням пов'язки як основним асептичним заходом.
Правець (tetanus) одна iз найтяжчих iнфекцiйних хвороб, що спричинюється анаеробним збудником правцевою паличкою. Характеризується ураженням нервової системи з розвитком тонiчних і тетанічних судом скелетної мускулатури, які призводять до асфiксiї.
Причини виникнення захворювання.
Збудник правця Clostridium tetani грампозитивнi крупні палички iз заокругленими кiнцями. Важливою властивістю збудника є здатнiсть до спороутворення, анаеробiозу (розмноження без доступу повітря) i токсиноутворення. На кінцях палички утворюються круглi спори бiльшого дiаметру за неї, i тому мікроб має вигляд барабанної палички. Спори надзвичайно стiйкi до дiї фiзичних i хiмiчних чинників довкiлля. У грунтi, висушених випорожненнях, на предметах, захищених вiд сонячних променiв, вони залишаються життєздатними навiть десятки рокiв. В умовах анаеробіозу при температурі 37 °С і достатній вологості спори проростають у вегетативну форму. Вона мало стійка в довкіллі.
Умови виникнення і поширення захворювання.
Джерело збудника травоїдні тварини і гризуни. Правцева паличка є в кишках багатьох видiв тварин (конi, корови, вiвцi, кози, свинi, мишi, щури тощо) i людей як у виглядi спор, так i у вегетативнiй формi, що виділяє токсин. Травнi ферменти не руйнують токсин, однак вiн, на щастя, не всмоктується слизовою оболонкою травного каналу. З випорожненнями правцеві палички потрапляють у довкiлля i, перетворюючись у спори, довго зберігаються. Найбiльш забрудненi C. tetani чорноземнi, багатi органiчними речовинами рунти в умовах жаркого i вологого клiмату.
Механізм передачі збудника рановий. Він може здійснитись при пораненнях, опіках, відмороженнях, укусах, абортах, пологах, оперативних втручаннях тощо. Факторами передачі можуть бути будь-які забруднені мікробом предмети, що спричинили травму.
Здебільшого хвороба виникає пiсля травм із забрудненням рани грунтом. Безпосередньо від хворої людини або тварини правець не передається.
Сприйнятливість до хвороби висока, але завдяки масовій імунізації реєструються лише поодинокі випадки. У деяких тропічних країнах, де незадовiльне надання акушерської допомоги i не проводять щеплення, спостерігається високий вiдсоток правця в новонароджених дiтей i жiнок. Відносно частіше хворіють інєкційні наркомани. У мирний час більшість випадкiв правця припадає на сiльських жителiв.
Городяни інфікуються здебільшого під час роботи на дачних ділянках.
У помiрних широтах i субтропiках захворюванiсть на правець виявляє сезонність з найвищими показниками у веснянолiтнiй перiод, у тропiках однакова протягом року.
Механізм розвитку захворювання.
Вхiдними воротами для збудника переважно є колотi рани чи садна на ногах i руках, рідко пошкоджені слизов і оболонки. Часто правець розвивається пiсля банальних пошкоджень шкіри, що не потрапляють у поле зору медичного працівника.
У рані, в умовах анаеробіозу, спора перетворюється у вегетативну форму, що виробляє токсин. Останній по волокнах периферичних нервiв i через кров поступає в спинний i довгастий мозок. Під впливом тетанотоксину усувається гальмування, яке здійснюють вставні нейрони нервових дуг, що призводить до постійного тонічного напруження мязів. Періодичні судоми провокуються неспецифічними подразниками (звуковими, світловими, тактильними та іншими). Безпосередньо токсин уражає центр дихання, ядра блукаючого нерва, інші вищі мозкові центри.
Внаслiдок судомного синдрому розвивається метаболiчний ацидоз, порушується гемодинаміка. Хворі гинуть від паралічу дихання чи серцевої діяльності.
Iмунiтет пiсля хвороби не формується, лише активна iмунiзацiя правцевим анатоксином зумовлює його вироблення.
Клінічні прояви. Iнкубацiйний перiод частiше триває 5- 14 дiб, у деяких випадках вiн укорочується до 1 доби чи продовжу ється до 1 мiс. Чим коротший iнкубацiйний перiод, тим тяжчий перебiг хвороби i вища смертнiсть.
Найчастіше розвивається загальний (генералізований) правець. Хвороба починається переважно гостро. У частини хворих зявляються продромальнi явища, такi як нездужання, тягнучий бiль у ділянці рани (часто до цього часу рана загоюється), незначні посмикування мязiв навколо неї, бiль голови, пiтливiсть, пiдвищена дратівливiсть. Ще наприкінці інкубації можна викликати рефлекс жувальних мязів. Для цього хворому пропонують напіввідкрити рот і обережно постукують вказівним пальцем по його обличчю над жувальним м’язом. Виникають судомні скорочення жувальних мязів і рот закривається. Цей рефлекс можна викликати ще й так: при напіввідкритому роті хворому покласти шпатель на нижні зуби і, притримуючи шпатель однією рукою, злегка постукати по ньому пальцем іншої руки.
Одним з перших характерних симптомiв хвороби є тризм напруження i судомне скорочення жувальних мязiв, що затруднює вiдкривання рота. У тяжких випадках зуби зацiпленi, рот розтулити неможливо. Майжеодночасно, внаслідок напруження мiмiчних мязiв, зявляється застигла сардонiчна посмiшка лоб хворого у зморшках, очнi щiлини звуженi, рот розтягнутий, як у посмiшцi.
Невдовзi або одночасно виникає дисфагiя затруднене ковтання внаслiдок спазму мязiв глотки. Поєднання цих трьох симптомiв є характерною ранньою ознакою правця. Незабаром зявляється тонiчне напруження мязiв потилицi (ригідність), що поширюється на спину, живiт, кiнцiвки. Воно супроводжується болем.
Хворий стогне, скрикує вiд сильного болю. Судоми міжреберних мязiв, голосової щiлини i дiафрагми рiзко порушують дихання i можуть призвести до смертi. Пiд час судоми може прикуситись язик. Свiдомiсть хворого завжди зберiгається, що посилює його страждання. Частота тетанічних судом може коливатись вiд декiлькох разів за добу до багатьох на годину.
Правець, як правило, супроводжується пiдвищенням температури тiла i рясним потінням. Відзначається тахiкардiя, іноді пульс такий частий, що його не можна порахувати.
Розлади дихання, серцевої дiяльності можуть призвести до їх зупинки і смерті хворого.
Аналіз крові виявляє нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули вліво внаслідок згущення крові і виникнення ускладнень, частіше бронхіту і пневмонії.
Період розпалу захворювання триває 2-4 тиж., процес видужання затягується до 2 міс. Крiм типового загального правця можуть виникати його атиповi форми. Однiєю iз найтяжчих є бульбарний правець, що перебiгає з переважним ураженням мязiв обличчя, шиї, глотки, дiафрагми i мiжреберних мязiв. Блискавичний правець виникає пiсля короткого iнкубацiйного перiоду 1-4 доби, характеризується нападами судом більшості мязiв, що слідують однi за одними. Через 1-2 доби настають паралiч серця, асфiксiя і смерть.
У разі iнфiкування новонародженого через залишок пуповини (при пологах вдома без дотримання правил антисептики) хвороба розвивається в першi 6-8 дiб пiсля народження і перебiгає надзвичайно тяжко.
Особливостями клiнiчних проявiв правця є непостiйнiсть таких типових ознак, як тризм і сардонiчна посмiшка. Дiти неспокiйнi, не можуть смоктати груди матерi, защемлюють сосок між деснами. Під час судом руки зігнуті в ліктях і притиснуті до тулуба, а кисті стиснені в кулачки, ноги підібгані і перехрещені, може зупинитись дихання.
Ускладнення.
Виникають досить часто, особливо при тяжкому і дуже тяжкому перебігу хвороби, в осіб похилого віку і в немовлят. Розрізняють раннi та пiзнi ускладнення. До ранніх належать трахеобронхiт, пневмонiя, сепсис, розрив мязiв i сухожилкiв, переломи кiсток, вивихи, асфiксiя, інфаркт мiокарда, паралiч серця, мiокардит, паралiтична кишкова непрохiднiсть, анафiлактичний шок, сироваткова хвороба. Пізні ускладнення міокардіодистрофія, астеноневротичний синдром, контрактури мязів і суглобів, паралічі черепних нервів, компресійна деформація хребта, хронічні неспецифічні захворювання легень.
Догляд і лікування хворих.
Хворих обовязково госпіталізують у відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Перевозять їх спеціальні бригади в складі інфекціоніста, анестезіолога і медичної сестри, у розпорядженні яких є санітарний транспорт, обладнаний необхідною апаратурою для керованого дихання та медикаментами. З метою запобігання судомам хворому вводять хлоралгідрат або нейроплегічну суміш.
Порядок проведення лікувальних заходів залежить від стану хворого. Спочатку доцільно провести хірургічну обробку рани і ввести протиправцеву сироватку. Наявність судом диктує необхідність негайного проведення протисудомного лікування. При легкому і середньотяжкому перебігу хвороби вводять хлоралгідрат у клізмах (по 50-100 мл 2 % розчину на 1 клізму) 3-4 рази за добу, а також внутрішньомязово нейроплегічну суміш, що складається з 2 мл 2,5 % розчину аміназину, 1 мл 2 % розчину промедолу, 2 мл 1 % розчину димедролу і 0,5 мл 0,05 % розчину скополаміну гідроброміду.
Хірургічну обробку рани проводять завжди, навіть тоді, коли зовні рана загоїлася. Досвід свідчить, що при розкритті такої рани знаходять гній, змертвілі тканини, які сприяють утворенню тетанотоксину. Трапляються випадки, коли хворому після травми проводили хірургічну обробку рани, однак правець виник. Це є свідченням того, що маніпуляцію виконали неправильно і її необхідно повторити. Хірургічну обробку рани проводять під знеболюванням, краще загальним. Широко розкривають рану (щоб збільшити проникнення атмосферного кисню), висікають змертвілі тканини, видаляють сторонні тіла, промивають розчином перекису водню. Бажано рану попередньо обколоти протиправцевою сироваткою дозою 10 000 МО.
Профілактичні заходи.
Розрізняють заходи неспецифічно ї і специфічної профілактики правця. Неспецифічна профілактика полягає в попередженні травматизму, дотриманні техніки безпеки на виробництві, а також гігієнічних заходів у побуті (ходити взутим, особливо під час роботи на городі, дачі, у саду, користуватись рукавицями). Суттєве значення має санітарно-просвітницька робота. Люди повинні знати про необхідність звернення за медичною допомогою при отриманні травм, навіть незначних, особливо при забрудненні рани землею, а також при укусах тваринами. Обовязковою є хірургічна обробка рани, видалення сторонніх тіл, промивання її розчином перекису водню, дезінфікувальними розчинами.
Специфічну профілактику правця проводять планово та екстренно після отримання травми. Здійснюють її шляхом активно ї чи пасивної імунізації.
Для планової профілактики застосовують такі препарати: адсорбовану кашлючно-дифтерійно-правцеву вакцину (АКДП-вакцина), що містить 20 одиниць звязування правцевого анатоксину в 1мл; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеною концентрацією антигена (АДП-М-анатоксин), що містить 10 одиниць звязування правцевого анатоксину в 1 мл; адсорбований правцевий анатоксин (АП-анатоксин) очищений концентрований препарат, що містить 20 одиниць звязування в 1 мл.
Для екстреної профілактики правця застосовують: протиправцевий людський імуноглобулін, що отримано з крові активно імунізованих людей. Одна профілактична доза складає 250 МО; протиправцеву сироватку, виготовлену з крові гіперімунізованих коней. Одна профілактична доза складає 3 000 МО; адсорбований правцевий анатоксин (АП-анатоксин) очищений.
Планову профілактику проводять згідно з календарем профілактичних щеплень, що затверджений наказом МОЗ України № 276 від 31.10.2000 р.. Імунізації підлягають усі особи, які не мають протипоказань. Вакцинацію дітям проводять АКДП-вакциною у віці 3 міс. триразово з інтервалом у 30 днів.
Першу ревакцинацію проводять одноразово у 18 міс., другу АДП-анатоксином у 6 років, третю в 11 років, наступні в 14 і 18 років. Планові ревакцинації дорослих проводять АДП-М-анатоксином з інтервалом 10 років.
Показання для проведення екстреної профілактики травми з порушенням цілості шкіри і слизових оболонок обмороження та опіки II, III, IV ступенів позалікарняні аборти пологи поза лікувальними закладами гангрена чи некроз тканин будь-якого походження, абсцеси укуси тварин проникаючі пошкодження травного каналу.
Екстрену профілактику розпочинають з первинної хірургічно ї обробки рани. Далі, якщо необхідно, проводять імунопрофілактику. Протипоказаннями для її проведення є: підвищена чутливість до відповідного препарату; вагітність: у першій половині протипоказане введення адсорбованого правцевого анатоксину і сироватки, у другій сироватки.
Таким жінкам уводять протиправцевий людський імуноглобулін.
Введення імунних препаратів залежить від наявності даних про попереднє щеплення. При документальному підтвердженні повного курсу планових щеплень імунні препарати не вводять.
Якщо було зроблено 3 щеплення понад 2 роки тому, вводять 0,5 мл анатоксину, при наявності 2 щеплень, зроблених понад 5 років, вводять 1 мл анатоксину. Нещепленим і якщо немає даних про щеплення проводять активно-пасивну імунізацію: вводять 0,5 мл анатоксину, 250 МО протиправцевого імуноглобуліну чи 3 000 МО протиправцевої сироватки за методом Безредки.Протиепідемічні заходи в осередку не проводяться.
Закріплення нових знань і умінь
1. Що таке рана?
2. Які є види ран?
3. Назвіть причини утворення ран у потерпілого.
4. Дайте характеристику видам ран.
5. Які рани є найнебезпечнішими? Чому?
6. Які рани найменше піддаються інфікуванню? Чому?
7. Які рани завжди інфіковані? Чому?
8. Що необхідно зробити для запобігання інфікуванню ран?
9. Що таке асептика? Які її основні правила?
10. Назвіть «золоте правило асептики»?
11. Що таке антисептика?
12. Перечислити основні види антисептики.
13. Що таке правець, його причини?
14. В чому полягає профілактика правця?
Немає коментарів:
Дописати коментар